Planes de descuento médico: qué cubren
Ante el alto costo de los seguros médicos, y si Obamacare no es una opción, hay alternativas que permitan acceder a servicios de salud de forma puntual y preventiva sin tener que gastar grandes sumas fijas al mes cuando no se usan. Los planes de descuento médico ofrecen una avenida interesante, pero debe transitarse con cuidado para no caer en trampas, ni comprar servicios que luego no cumplen lo que prometen.
«Los planes de descuento médico están regulados por la Oficina de Regulación de Seguros», advierte a El Paracaidista Nena Banister, vocera del Departamento de Servicios Financieros de Florida. «Tienen que estar registrados. Es muy importante que las personas lean la cobertura, porque los planes de descuento médico no cubren ningún procedimiento [médico]. Sólo proveen un descuento si el doctor o el proveedor participa en el plan de descuento médico».
Y es muy importante, a juicio de Banister, verificar que el médico preferido por la persona forma parte de ese plan. «También deben entender que los doctores y proveedores pueden dejar de participar en el plan en cualquier momento», dice citando la propia ley contenida en los Florida Statutes, Capítulo 636, Parte II. «Y no te reembolsan por nada de lo que pagas, no recibirás ningún cheque ni tampoco el proveedor recibirá un reembolso», aclara.
En el propio cuerpo de la ley, están claramente definidos: «Medical Discount Plans, Prescription Discount Plans, Dental Discount Plans, y Vision Discount Plans son programas por los cuales un consumidor paga un importe para unirse al plan y en retorno recibe descuentos en productos y servicios de proveedores participantes. A menudo a los miembros que se unen a los planes se les emite una tarjeta similar a la de una tarjeta de seguros que los identifica como miembros, sin embargo estos planes no son seguros [médicos]».
Un conocedor de la materia, Marcelo Muslera, Administrador del Centro Médico Las Américas, explica a nuestra publicación, desde su oficina en Miami, que si bien un seguro médico da una cobertura integral, cubre tanto consultas médicas como hospitalización, los planes de descuento no tienen cobertura hospitalaria (sólo pueden realizar un pequeño descuento que no llega al 10%), pero sí otorgan descuentos en consultas médicas. «En general, no tienen clínicas propias con lo que el descuento resulta poco significativo». En opinión de Muslera son pocos los médicos que aceptan participar en un plan de descuentos, dado el gran índice de conflicto que poseen por no tener especificados los descuentos en muchos de los casos.
El agente de seguros Jorge Losada, de la empresa Capitol Group Insurance Services, con oficina en Miami, explica a El Paracaidista cómo funciona el plan de descuento médico: «La cobertura la da un seguro, pero el plan de descuento provee el acceso al servicio con descuentos. Ellos negocian con los proveedores de la salud para que den un precio más económico, pero la cobertura la persona la paga de su bolsillo. Mientras el asegurado sí paga algo pequeño, un co-pago, y el seguro le paga al doctor la diferencia, en el plan de descuento la persona paga por el servicio».
Estos programas ofrecen descuentos en la compra de medicinas, pero a veces tienen restricciones en los tipos de medicamentos que cubren o le dan prioridad a los genéricos que ya de por sí son más económicos si se compran normalmente. Es importante verificar esto, sobre todo si la persona necesita tomar ciertas medicinas regularmente.
Costos y descuentos
Para entrar en el plan de descuento el interesado debe pagar una membresía que por lo general es de $30 a $49 mensuales, con un costo de inscripción que varía, pero estas empresas están obligadas por la ley floridana a reportar y recibir aprobación previa por cargos mayores de $30 por mes o $365 al año que vayan a cobrar a sus usuarios. Casi todos los planes dicen que tienen descuentos en servicios de salud de hasta el 80%, pero en realidad los ahorros pueden ir de un 15% a un 50% en los precios de consultas médicas, exámenes de laboratorio, tests especializados, etc.
Nena Banister exhorta a las personas que tengan un médico de cabecera a quien recurran regularmente a que le pidan consejo en relación al tipo de servicios médicos que las personas requieren, según sus condiciones de salud, que les lleven el plan con su descripción para ver si es realmente recomendable que opten por un plan de descuento, y si éste les brindará a precios razonables todos los servicios necesarios, sobre todo si surgen complicaciones.
«Estos planes de descuento son recomendables para servicios externos básicos, visitas al doctor, exámenes de laboratorio, rayos X, porque cuando usted analiza del plan de descuento paga cuotas cómodas, pero ¿qué pasa cuando le toca la hospitalización? El plan de descuento, es más un plan de medicina preventiva», asevera Losada. «Las personas que piensan en rebajar los costos de salud, piensan en una plan de descuento y uno de hospitalización [son distintos servicios]. Pero hay un problema: cuando compran un plan de descuento y uno de hospitalización queda una sección importante sin cubrir: la emergencia».
Un punto importante es que con los planes de descuento se firman contratos de membresía que son generalmente anuales, y si la persona quiere cancelar, tiene el derecho de hacerlo si envía el pedido por escrito, por correo certificado para que tenga pruebas en caso de necesitarlas en un futuro. Pero puede no recibir el reembolso del costo de inscripción y primera mensualidad pagada si lo hace después de 30 días de que su plan esté efectivo. Algunos planes pueden tener restricciones en el reembolso si se cancela la membresía, lo que puede dejar en desventaja al usuario, especialmente si ha pagado todos los costos por adelantado en lugar de mensualmente.
También hay que tomar en cuenta qué servicios tienen disponibles fuera del área donde vive la persona, si la red de proveedores cubre otras ciudades y estados, en caso de que la persona viaje y requiera ir al médico.
Otro tema vital es asegurarse que la empresa del plan esté debidamente registrada con La Office of Insurance Regulations en Tallahassee. «Pueden llamar a la línea de ayuda al consumidor y podemos decirles si están registrados en Florida», aconseja Nena Banister. El número es 1-877-693-5236 (tienen atención en español). Igualmente se puede verificar con ellos si la empresa ha tenido quejas en su contra, o se pueden someter las propias.
En el capítulo 636 de los estatutos se indica que los proveedores de salud de un plan pueden cambiar sin previo aviso a los miembros. Y adicionalmente advierte la regulación que si se usa un seguro de salud en conjunto con un plan de descuento, el proveedor puede no acceder a dar rebajas porque ya las ha concedido con la compañía aseguradora. También algunos planes exigen que se les notifique con antelación para aprobar los servicios con descuento, por ejemplo visita al galeno u hospitalización.
Revisar contratos
Lo que debe incluir el contrato de un plan de descuento médico, según la ley:
1- Nombre y dirección del plan.
2- Teléfonos para asistencia a miembros e información del plan.
3- Los contratos deben incluir el nombre del grupo, si aplica y el de la persona.
4- La fecha en que se hace efectivo y el término del contrato.
5- Un espacio para los cargos y el importe único de procesamiento.
6- El modo de pago (mensual, trimestral, etc. con indicaciones de cambio de modo de pago si aplica).
7- Condiciones de renovación, terminación, y cancelación.
8- Los beneficios que proveerá.
9- Todas las limitaciones, exclusiones y excepciones.
10- Condiciones para añadir a nuevos miembros de la familia.
11- Todos los contratos y planillas deben tener un número de forma único en la esquina inferior izquierda.
12- Procedimiento para quejas.
Si un plan de descuento médico ofrece un componente de seguro como una póliza de muerte accidental, cobertura de sala de emergencia, o beneficios de hospitalización o implica que está afiliado con una empresa de seguros, entonces el representante de mercadeo que lo está ofreciendo debe estar registrado como agente de seguros con el Departamento de Servicios Financieros y el componente de seguro de salud que brinda debe estar registrado también con la Oficina de Regulación de Seguros de Florida.
Evitar fraudes
Señales para detectar planes fraudulentos, según informa la Oficina de Servicios Financieros:
1- Se publicitan vía fax, emails masivos, pop ups en Internet, en avisos en postes telefónicos o en las autopistas.
2- La compañía asevera que usted se podrá ahorrar una gran cantidad de dinero en su seguro médico.
3- La compañía o el agente no le da un lista de los proveedores y otra información sobre los servicios y beneficios hasta que usted no se haya vuelto miembro.
4- La empresa o agente usa mercadeo de alta presión y una extrema urgencia, al decir que usted debe actuar ahora en esta oferta única.
5- Le pide una tarjeta de crédito o débito o una gran cantidad de dinero por adelantado. Los planes de descuento legítimos no exigen altos montos de inscripción ni pagos por adelantado.
6- Los planes de descuento legítimos incluyen en todos sus materiales de mercado que «no son una empresa de seguros de salud».
7- Los planes de descuento legítimos nunca piden que cancele su póliza de seguros.
8- Si suena demasiado bueno para ser verdad, probablemente hay razones para desconfiar.
Para revisar todos los detalles de las regulaciones visite: http://www.myfloridacfo.com/Division/Consumers/understandingCoverage/Guides/documents/MedicalDiscount.pdf
(inglés).
Para verificar si la empresa que le ofrece un plan de descuento está registrada con la Office of Insurance Regulation también puede conectarse a su website de verificación www.floir.com/companysearch, poner el nombre y especificar el tipo de compañía (company type) como «discount medical plan organization». Ante la duda lo mejor es llamar y preguntar directamente a la línea de atención al cliente del Department of Financial Services al 1-877-693-5236 (tienen atención en español).
Por: Ira Guevara
Foto: Karolina Grabowska
Mayo 2017
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