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Florida es uno de los pocos estados donde la SMO se protege La segunda opinión médica es un derecho
Sin embargo los beneficios no están muy claros y los asegurados ignoran los alcances de su póliza en lo referente al tema. "Siempre recomendamos que lean y conozcan bien el contrato que firman al adquirir un seguro. Es clave conocer la cobertura", explica a El Paracaidista Erin Moaratty, Jefe de Proyectos Especiales de la Patient Advocate Foundation (Fundación Defensora del Paciente - PAF), desde su sede en Newport News, Virginia. "Cuando una persona necesita una SMO, como primera medida debe buscar dentro de las opciones que da su contrato", las dificultades y encarecimiento del proceso comienzan cuando el paciente se sale de lo convenido con su aseguradora. El Código establece que el usuario tiene derecho a buscar una segunda opinión cuando cabe la duda razonable de un diagnóstico o ante la necesidad de procedimientos quirúrgicos, o cuando la enfermedad sea muy seria. El consumidor -convertido en paciente-, tiene el derecho a elegir. "Todos tienen ese derecho", afirma a nuestra publicación el Dr. Ramsés Vega, Director Médico de Select Specialty Hospital y Profesor en la Universidad de Miami, en Coral Gables. "Lo primero que se debe saber es cuáles son las restricciones que cada tipo de seguro aplica a las SMO", enumera Moaratty. Los planes de salud siempre tratan de controlar sus costos y las SMO no dan ganancias, así pues se ha convertido en una controversia que el consumidor tiene que enfrentar. "Mientras el paciente no se salga de los términos de su contrato, estará cubierto", insiste. La mayoría de los Preferred Provider Organizations (PPOs) cubren el costo de las SMO, aunque existe la posibilidad de que se deba hacer algún co-pago. Cabe la pregunta, ¿qué pasa si se necesita consultar a un especialista que no está en los afiliados al PPO? "El seguro se hará responsable del co-pago, cuando el médico primario sea el que refiera el caso a un especialista, aunque no esté dentro del grupo afiliado al plan", explica el Dr. Vega, quien asiste a estos casos con frecuencia. Pero si el paciente decide por su cuenta buscar otras opiniones, sin la autorización previa del seguro, pues no estará cubierto o tendrá que pagar un co-pago mucho más alto de lo pensado. "Lamentablemente hay pacientes que abusan de la SMO", advierte Vega y comenta que a veces piden SMO porque no le simpatiza el médico asignado, o al buscar pruebas para acciones legales y en esas circunstancias el seguro suele dar batalla. Explica Nina
Banister, Coordinadora de Comunicaciones de la Oficina del Director
de Servicios al Consumidor del Departamento de Servicios Financieros
de Florida, entidad con sede en Tallahassee encargada de regular
a las aseguradoras, que la ley fue hecha por las Health Maintenance
Organizations (HMOs), que son el tipo de plan más popular
y económico. Los servicios sanitarios son ofrecidos por
profesionales contratados por las HMO y el usuario debe verse
con éstos en donde lo indique la compañía.
Mientras la SMO se genere dentro del grupo de centros o médicos
contratados, todo queda en familia y no hay que pagar nada más.
"Muchos
pacientes piden una SMO simplemente porque no están escuchando
lo que ellos quieren oír. A nadie le gusta que le diagnostiquen
enfermedades. Y esto lo que suele hacer es atrasar el proceso,
además de encarecerlo", recalca Vega. Coincide Moaratty
en ello: "la SMO tiende a duplicar los costos". Insurance
Code Section 641.51 En el siguiente
enlace aparecen modelos de cartas para reclamos cuando
la compañía de seguro niega el servicio: Enlace para
hacer una queja en la oficina del Comisionado de Seguros de
la Florida: Oficina
del Departamento de Servicios Financiero, a donde deben acudir
los consumidores ante cualquier duda con respecto a los seguros
T + 1-877-MY-FL-CFO (1-877-693-5236) Statewide
Subscriber Assistance Panel de la Florida Agency for Health Care
Administration (AHCA) Tatiana Ramos-Parker
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Los
dos planes principales de salud que operan en Florida (HMO y PPO)
garantizan la cobertura a una segunda opinión médica
(SMO - Second Medical Opinion). Es un derecho que el estado consagra
en el Insurance Code Section 641.51 de sus estatutos, siendo uno
de los seis estados con una ley para este tema, y considerado
el que mayor protección ofrece a los pacientes. 
